Травмы и повреждения спинного мозга: классификация, диагностика и лечение

Травмы спинного мозга (СМ) очень опасное осложнение повреждений позвоночного столба. Они возникают в результате ударов (преимущественно при ДТП), а также при падениях с высоты.

Гораздо реже травмы могут возникать в результате патологических переломов позвонков при остеопорозе, при смещении межпозвоночных грыж, а также при новообразованиях (чаще всего метастазах) тел позвонков.

При оскольчатом переломе позвонка, костная ткань может травмировать как сам спинной мозг, так и его корешки, вызывая нарушение проводимости нервного импульса от головного мозга к конечностям, коже и внутренним органам. В результате этого возникает паралич, потеря чувствительности, атония органов. При повреждениях СМ до 30% больных погибают в первый месяц от осложнений, а еще 50-60% становятся инвалидами.

Классификация

Травмы спинного мозга принято делить на несколько видов, в зависимости от объема повреждений:

Закрытые повреждения:

1. Сотрясение спинного мозга. Самая легкая травма, которая встречается редко (из-за отсутствия симптоматики часто просто не диагностируется), после которой восстанавливаются все функциональные нарушения в течение 2-6 недель.
2. Ушиб спинного мозга. Самый распространенный вид травмы, при котором происходит некроз участка СМ или его корешка. После такой травмы часть функций необратимо утрачивается, а часть длительно восстанавливается.
3. Сдавление спинного мозга и/или спинномозговых нервов. Может развиваться в результате кровоизлияний под оболочки спинного мозга, а также при межпозвоночных грыжах (новообразованиях) значительных размеров.
4. Частичное пересечение спинного мозга или его нервов. Сопровождается полной утратой функций ниже участка поражения.
5. Полное пересечение спинного мозга. Самая тяжелая травма, ведущая к параличу конечностей и внутренних органов.

Открытые повреждения – встречаются значительно реже закрытых, но всегда сопровождаются существенным разрушением анатомических структур, что ведет если не к летальному исходу, то к тяжелейшей инвалидизации. Характерным отличием открытых повреждений спинного мозга, является нарушение целостности твердой мозговой оболочки.

Также существует классификация, созданная американскими неврологами, которая отражает сохраность функций органов и конечностей:

• A – движение и чувствительность ниже участка повреждения отсутствуют. Характерно для полного пересечения спинного мозга в поперечнике.
• В – сохраняется чувствительность конечностей и кожи туловища, но отсутствует двигательная активность.
• С – чувствительность и двигательная активность сохраняются, но мышечная сила не превышает 3 баллов.
• D – имеются небольшие нарушения чувствительности и движений конечностей ниже участка поражения. Мышечная сила более 3 баллов.
• Е – для этой группы характерно наличие спастичности мышц, а также появление аномальных рефлексов.

Симптомы

Симптоматика травм спинного мозга зависит от уровня и объема повреждения.

Шейный отдел

При неполном нарушении целостности (ушибы, сдавление)  спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (C_1-4), появляются следующие симптомы:

• Тетраплегия спастического характера – движения в руках и ногах отсутствуют, мышцы сильно напряжены из-за нарушения торможения мотонейронов.
• Полностью утрачиваются все виды чувствительности, как в конечностях, так и на туловище.

При полном пересечении СМ на уровне C_1-4 возникают следующие симптомы:

1. Вялый паралич с полным отсутствием движений и рефлексов.
2. Отсутствуют все виды чувствительности.
3. Нарушаются функции тазовых органов: возникает самопроизвольная дефекация, недержание мочи, длительная и болезненная эрекция у мужчин (приапизм).
4. Нарушается вегетативная регуляция: появляется повышенная потливость, температура тела становится нестабильной.

При повреждении на участке C₅-Th₁, где находится шейное утолщение, появляются следующие симптомы:

• Вялый парез рук, и спастический парез нижних конечностей.
• Нарушения чувствительности ниже уровня повреждения.
• В руках могут возникать корешковые боли.
• При повреждении цилиоспинального центра наблюдается синдром Горнера (потливость в верхней половине тела, сужение зрачка на стороне поражения, покраснение глаз), снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Грудной отдел

Травма СМ на уровне Th_1-12 приводят к следующим симптомам:

• Двухсторонний паралич нижних конечностей с полной потерей чувствительности.
• Исчезают брюшные рефлексы, по которым можно ориентировочно (до проведения рентгенографии, МРТ или КТ) узнать на каком уровне поврежден спинной мозг.

Поясничный отдел

Травмы поясничного отдела чаще всего связаны с компрессионными переломами тел позвонков, или же с грыжами больших размеров (сами межпозвоночные диски в данном отделе самые большие). Повреждения отдела СМ, с первого поясничного до второго крестцового сегмента, сопровождаются следующими симптомами:

1. Отмечается вялый (периферический) парез обоих ног.
2. Возникает потеря болевой и температурной чувствительности в области промежности, а также кожи нижних конечностей ниже паховой связки.
3. У мужчин исчезает кремастерный рефлекс (яички не поднимаются вверх).

Конский хвост

Это образование спинного мозга является его нижним отделом, и представляет собой около 40 тонких отростков, напоминающих «конский хвост». Расположен он в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, и при его повреждении возникают следующие симптомы:

• Периферический (вялый) паралич ног.
• Полная потеря всех видов чувствительности в нижних конечностях, промежности и паху.
• Сильные корешковые боли в ногах, которые не проходят длительное время.

Диагностика

Диагностика повреждений спинного мозга в большинстве случаев не представляет собой сложностей. Еще на догоспитальном этапе врачи скорой помощи могут поставить достаточно точный предварительный диагноз, основываясь на общей (спинальный шок), и местной (парезы, самопроизвольное мочеиспускание и дефекация, приапизм) неврологической симптоматике. Все больные, с подозрением на данные повреждения госпитализируются в специализированные нейрохирургические стационары, которые оснащены компьютерным или магниторезонансным томографом.

Наиболее предпочтительным, в плане диагностики, является МРТ, поскольку позволяет распознать не только костные повреждения, но и малейшие изменения нервной ткани, очаги некроза и кровоизлияния. Определение точной локализации и объема повреждений очень важны для определения дальнейшей тактики лечения, а также в плане прогноза.

Лечение

В рамках проведения первой медицинской помощи больным с подозрением на травму позвоночника проводится фиксация (иммобилизация) всего позвоночника с помощью щита и шейного воротника. Далее пострадавший доставляется в специализированное медицинское учреждение, в котором проводится интенсивная противошоковая терапия.

В первую неделю после получения травмы, чтобы избежать развития отека спинного мозга и его воспаления, врачи применяют пульс-терапию кортикостероидами (дексаметазон).

Пи закрытых повреждения проводится комплексное симптоматическое лечение. При нарушениях сердечной деятельности в виде аритмий, что характерно для повреждений верхнегрудных сегментов, используются сердечные гликозиды (дигоксин или коргликон).

Последствия и осложнения

Практически 90% повреждений спинного мозга не проходят бесследно. На протяжении многих лет, а зачастую и всю жизнь, сохраняются нарушения двигательной функции конечностей, потеря чувствительности,  нарушение мочеиспускания, дефекации, половых функций.

Огромное значение после травмы имеет реабилитация, которая включает в себя специальные занятия с преподавателями ЛФК, а также социальная адаптация.

Огромное количество молодых людей после травм (особенно шейно-грудного отдела) остаются на всю жизнь прикованными к постели, и им постоянно требуется сторонний уход.

Наиболее частыми осложнениями повреждений спинного мозга являются:

• Пролежни, которые возникают при плохом уходе за больным.
• Мацерации с образованием гнойничковых заболеваний в паховой области и промежности. Больные не могут контролировать физиологические потребности, и постоянно находятся в «памперсах», что при плохом уходе негативно влияет на кожу.
• Контрактуры конечностей. При длительном отсутствии движений в суставах они могут срастаться.
• Развитие кишечной непроходимости с развитием инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это осложнение можно предупредить, если применять очистительные клизмы или слабительные средства (сенна, касторовое масло).